У собаки остановилось сердце во время операции

В Вашем доме появился котенок или даже взрослая кошка или кот. И одним из насущных вопросов встает вопрос о том, как назвать нового питомца. Для того, чтобы найти подходящее имя для кошки можно прибегнуть к нескольким приемам:

Лишай у кошек и собак (синонимы дерматофития, стригущий лишай, микроспория, трихофития) – это грибковое заболевание, которое протекает с поражением шерстного покрова, когтей и иногда поражением кожи.

Риски при проведении операций у кошек и собак.

При каждом оперативном вмешательстве или применении анестезии у владельцев животных возникает вопрос: «А не умрет ли моя кошка (собака) во время операции. »
Честный ответ от врача на этот вопрос звучит так: «Я не знаю, все может произойти. «. И это правда, какой бы ужасной она не казалась людям.

Врачи пытаются оценить возможность неблагоприятного исхода. И поэтому берут анализы крови, направляют к кардиологу, чтобы проверить работу сердца, проводят мониторинг пациентов во время операций. Но даже если проведенные исследования не выявили каких либо отклонений, 100 % гарантии на то, что животное не погибнет во время или в ближайшее время после операции нет.

Можно провести аналогию с машиной. У Вас есть новый автомобиль, полный бак топлива, техосмотр пройден, отклонений не выявлено. Водитель проверенный, надежный, правила дорожного движения не нарушает, но вот 100 % гарантии на то, что вы на этом автомобиле доедете до точки назначения нет. На дороге, как и в жизни, всякое может произойти (и ямы на дорогах бывают, и пешеход может из-за угла выскочить, и другой водитель подрезать) и не все что происходит на дороге можно контролировать. Так и при операции-100 % гарантии, что все будет хорошо, никогда нет.

Но по каким же причинам животное может погибнуть во время или после операции? Обычно очень трудно выделить какую-либо одну причину. Как правило, животное погибает во время или после операции в связи с рядом факторов, которые сплетаются в один клубок и ведут к гибели питомца. Попытаюсь описать эти факторы:

1. Врачебные ошибки.

2. Животное имело какую-либо патологию и ресурсов организма не хватило, чтобы преодолеть нагрузку, связанную с анестезией и хирургическим вмешательством.

3. Операция сама по себе достаточно объемная, сложная и рискованная и пережить такое вмешательство удается не каждому пациенту, даже теоретически здоровому. Например, операции на крупных сосудах, операции, проводимые при онкологии, операции на мозге (очень редко, чаще в качестве эксперимента) и т. п.

4. Комбинация одного или всех вышеперечисленных факторов (чаще всего).

Ниже попытаюсь описать каждый пункт.

Врачебные ошибки.

Животное имело какую-либо патологию.

Технически сложная и длительная по времени операция.

Понятно, что обычно здоровые животные на такие операции попадают крайне редко. Чаще это случается при проведении каких-либо исследований и экспериментов. Поэтому помимо того, что сама операция представляет из себя огромную нагрузку на организм, состояние животного, которому проводится такая операция далеко от оценки: «клинически здоров». То есть с одной стороны мы имеем патологию со стороны здоровья животного, у которого внутренние ресурсы не так хороши, как у здорового. С другой стороны мы даем на этот организм огромную нагрузку в виде сложного оперативного вмешательства. Если продолжать нашу аналогию с машиной, то теперь наша машина с пробитым колесом и неисправным двигателем должна не просто доехать до места назначения, но еще дополнительно преодолевать препятствия в виде бездорожья, холмистой и гористой местности, бродов через реки. Ну и какие же у нее шансы добраться до конечной точки?

Гибель здорового животного во время операции.

Но отчего же могут погибнуть абсолютно здоровые животные во время операции? Например, во время или после стерилизации умерла абсолютно здоровая молодая кошка. Или при кастрации умер кот.

Если исключить тему врачебных ошибок, то ответ до банальности прост. Чаще всего животное не было абсолютно здоровым и имело какие-либо скрытые патологии. Это как в знаменитом высказывании: «Нет здоровых людей, есть недообследованные». Тоже самое касается и животных. Ниже приведен очень приблизительный список причин (далеко не всех), которые могут привести к серьезным осложнениям во время операции или даже смерти животного.

Анафилактический шок. Одним из возможных осложнений является анафилактический шок на введение препаратов, которые применяются для анестезии. Осложнение крайне редкое, но все таки встречающееся. Предугадать реакцию невозможно. Врач ориентируется только на предыдущий опыт пациента.

Нераспознанная травма. Осложнения и гибель животного во время операции может быть из-за не распознанной травмы. У животного может быть травма, о которой хозяин либо забыл сказать, либо просто не понял, что она произошла. Например, кошка упала с №-ного этажа. Отлежалась несколько дней и далее каких-либо симптомов со стороны здоровья животного владелец не замечал. Может быть животное стало немного более спокойным. При опросе перед операцией факт падения кошки упомянуть забыли, так как посчитали, что последствий не было. А на самом деле падение привело к грыже диафрагмы. Животное адаптировалось к жизни с такой патологией и выглядело здоровым (как ни странно у кошек такие факты отмечены). Конечно, операция по стерилизации у такого животного может привести к печальным последствиям.

Наследственные и врожденные патологии. Осложнения и гибель во время операции может произойти из-за врожденных патологий. Например, патологий, связанных с нарушением процесса свертывания крови (болезнь Виллебранта у собак, гемофилия и т. п. заболевания). Кроме проблем с кроветворением могут быть врожденные патологии внутренних органов и сосудов, которые никак себя не проявляют до определенного момента (отсутствие одной почки, врожденная кардиомиопатия, аортальный стеноз и т. д.).

Например, у молодой кошки была гипертрофическая кардиомиопатия. Болезнь, при которой животное может выглядеть здоровым достаточно долго и как раз при какой-либо нагрузке на организм или стрессе (которым и является операция) может проявить себя. Чаще всего кошки и коты с этой болезнью дают осложнения во время или после операции в виде отека легких. Также может происходить легочная тромбоэмболия или тромбоэмболия крупных сосудов, например, аорты. Большой процент животных с такими осложнениями даже при интенсивной реанимации погибает. И даже, если реанимация была успешной, то через некоторое время может произойти рецидив. Для того, чтобы исключить данную патологию можно пройти исследование у кардиолога. Но далеко не все владельцы готовы тратить деньги на дополнительные обследования «здорового» с их точки зрения животного.

Следует отметить, что какие-то патологии встречаются крайне редко, а какие-то достаточно регулярно. Где-то можно провести дополнительные исследования и понять, есть ли проблема, которая может привести к осложнениям и гибели во время операции, а где-то таких обследований провести невозможно. Поэтому и гарантий никогда нет, что все будет хорошо. Звучит страшно. Но ведь в нашей жизни гарантий никогда не существует. Просто мало кто об этом задумывается.

Источник

Осложнения во время анестезии со стороны сердечно-сосудистой системы

Автор: Закирова О. В., ветеринарный врач-анестезиолог Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, 2018 г.

Общая анестезия несет минимальный риск для жизни пациента при наличии анестезиолога, использовании соответствующих протоколов и должном периоперационном мониторинге. Тем не менее анестезиолог зачастую сталкивается с отклонениями в работе жизненно важных органов и систем организма у животных, приводящими к необратимым последствиям при отсутствии своевременной терапии.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы включают в себя:

1. Нарушение электрической активности сердца.

4. Остановку сердца.

Нарушение электрической активности сердца

Вследствие нарушения генерирования электрических импульсов и их проведения возникают аритмии, при которых становится невозможным последовательное координированное сокращение миокарда, что может вызвать недостаточность насосной функции сердца (табл. 1).

Нарушение ритма сердца является частым осложнением, связанным с общей анестезией у животных, которое может повлечь за собой гипоксию, нарушение перфузии органов, критическое снижение артериального давления (АД) и остановку кровообращения. Проводившиеся исследования показали, что в среднем у 2,5 % пациентов наблюдаются интраоперационные нарушения ритма сердца. Для их своевременного выявления необходимо проводить непрерывную регистрацию ЭКГ. При появлении нарушений сердечного ритма следует попытаться выяснить их причину и при необходимости провести соответствующую терапию. Причинами, вызывающими аритмии, могут быть используемые препараты для анестезии, хирургические манипуляции, вегетативные расстройства, нарушения кислотно-основного состояния и электролитные нарушения, колебания артериального давления и температуры, нарушение оксигенации, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (гипертрофические, дилатационные кардиомиопатии), болезни проводящей системы сердца (синдром слабости синусового узла, блокада атриовентрикулярного узла).

Также существует ряд заболеваний, часто сопровождающихся интраоперационными аритмиями:

новообразования селезенки и печени;

расширение и заворот желудка;

заболевания перикарда, требующие перикардэктомии;

легочные заболевания, требующие лобэктомии;

стеноз легочной артерии при проведении баллонной дилатации.

Роль транзиторных расстройств

Транзиторные расстройства – это временные обстоятельства, обеспечивающие основу для формирования аритмий и приводящие к их появлению или ухудшению состояния пациента.

Наличие транзиторных расстройств у животных с заболеваниями сердца может привести к развитию жизнеугрожающих аритмий. Обнаружение и лечение таких расстройств играет важную роль в периоперационном периоде, т. к. зачастую этого бывает достаточно для предотвращения возникновения нарушений сердечного ритма.

Примеры транзиторных расстройств, приводящих к формированию аритмий:

1. Вегетативные расстройства:

повышение симпатического тонуса, вызванное стрессом, болью, симпатомиметиками;

повышение парасимпатического тонуса, вызванное заболеваниями желудочно-кишечного тракта, центральной нервной и дыхательной систем, опиоидами, парасимпатомиметиками, интубацией трахеи.

2. Электролитные и метаболические расстройства:

гиперкалиемия в результате обструкции, гипоадренокортицизма, почечной недостаточности, ацидоза;

гипокалиемия (в том числе ятрогенная), вызванная рвотой, диареей, полиурией;

метаболический ацидоз, вызванный плохой тканевой перфузией, токсинами; диабетический кетоацидоз, диарея;

респираторный ацидоз, связанный с неадекватной вентиляцией, заболеваниями легких, низким сердечным выбросом.

3. Ишемия миокарда, вызванная низким сердечным выбросом, анемией, структурными заболеваниями сердца, тромбоэмболией, гипоксемией.

4. Системные расстройства, ассоциированные с воспалением, паранеопластическим синдромом, миокардитом, высвобождением цитокинов, сепсисом.

5. Аритмии, вызванные постановкой катетеров в центральные сосуды, а также интубационной трубки, торакальных дренажей.

Подходы к диагностике и лечению аритмий

Наиболее важные характеристики нарушенного сердечного ритма и проводимости, которые необходимо оценивать интраоперационно, представлены в табл. 2.

Для того чтобы понять, нужно ли корректировать нарушенный сердечный ритм, необходимо ответить на два вопроса:

1)Есть ли клинические признаки нарушения гемодинамики в результате аритмии?

2)Может ли аритмия привести к фибрилляции желудочков?

При наличии данных, указывающих на плохую гемодинамику (гипотензия, плохая тканевая перфузия, гипотермия), решение о корректировке аритмии основывается на вероятности того, что она может перерасти в клинически значимую или фатальную аритмию. В качестве индикаторов повышенного риска внезапной смерти используются следующие критерии:

Частота сердечных сокращений (выше 180 уд/мин для собак и 220 уд/мин для кошек; ниже 50 уд/мин для собак и 90 уд/мин для кошек) связана с повышенным риском клинических проявлений.

Аритмии, длящиеся более 30 сек., также имеют повышенный риск клинических проявлений.

Наличие структурной сердечной патологии, в особенности дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), аритмогенной кардиомиопатии.

Уровень тропонина-I в сыворотке.

Аритмии, вызывающие нарушение гемодинамики и требующие коррекции:

– устойчивая наджелудочковая и желудочковая тахикардия с частым ритмом;

– прогрессирующая атриовентрикулярная блокада 2-й степени;

– атриовентрикулярная блокада 3-й степени;

– остановка синусового узла более чем на 4 сек.;

– фибрилляция предсердий с частым желудочковым ритмом (˃ 160–180 уд/мин).

Аритмии, не требующие коррекции:

– медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы (из атриовентрикулярного соединения, желудочковые);

– ускоренный желудочковый ритм;

– атриовентрикулярная блокада 1-й степени;

– редкая атриовентрикулярная блокада 2-й степени;

– остановка синусового узла менее чем на 2 сек.;

– фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ритмом (˂ 160–180 уд/мин).

Терапия аритмий включает меры по устранению транзиторных расстройств и применение антиаритмических препаратов.

Меры для коррекции транзиторных расстройств:

– коррекция нарушений кислотно-основного состояния;

– коррекция электролитных нарушений;

– коррекция ишемии миокарда;

– коррекция воспалительных или септических процессов.

Выбор антиаритмических препаратов основывается на предполагаемом механизме аритмогенеза (табл. 3).

Артериальное давление (АД) является важнейшим показателем функционирующей системы кровообращения. Уровень АД зависит от величины сердечного выброса (сердечный выброс – это количество крови, выбрасываемой желудочком в минуту, определяется по формуле ЧСС × ударный объем); объема циркулирующей крови (ОЦК); диаметра сосудов и напряжения сосудистой стенки.

Гипотензия

Гипотензия (систолическое давление ˂ 80 мм. рт. ст., среднее давление ˂ 60 мм. рт. ст.) – второе по частоте встречаемости осложнение во время анестезии у мелких домашних животных, которое в первую очередь обусловлено снижением сердечного выброса. Одной из причин снижения сердечного выброса является угнетающее действие анестетиков на сократимость миокарда и ЧСС. Степень сердечно-сосудистой депрессии зависит от дозы препаратов и зачастую именно передозировка вызывает гемодинамически значимую депрессию сердечно-сосудистой системы.

Другими причинами гипотензии являются физические и физиологические отклонения, приводящие к изменению насосной функции сердца, сосудистого тонуса и ОЦК. Недостаточность насосной функции сердца может быть первичной или вторичной. Причины первичной недостаточности: поражение самого миокарда, а также процессы, непосредственно влияющие на него (например, уменьшение массы миокарда, участвующей в активных сокращениях). Причины вторичной недостаточности: перегрузка объемом или давлением у животных с врожденными или приобретенными пороками сердца (пороки клапанов, дефекты перегородок сердца), а также поражение сосудов.

Нарушение регуляции сосудистого тонуса. Повышение сопротивления периферического сосудистого русла или легочных сосудов приводит, наряду с обструкцией выходного тракта желудочка, к повышению постнагрузки на сердце. Повышение вязкости крови (например, при дегидратации) также увеличивает нагрузку на сердце. Увеличение постнагрузки вызывает усиление работы сердца и повышает потребность миокарда в кислороде. Выраженное острое увеличение постнагрузки может повлечь за собой развитие острой недостаточности насосной функции сердца. При некоторых видах шока (например, септический шок) сосудистый тонус, наоборот, снижается вплоть до вазоплегии. В этом случае, наряду с резким уменьшением постнагрузки, снижается также преднагрузка, что вызывает критическое падение АД, при котором нарушается коронарное кровообращение.

ОЦК. Уменьшение ОЦК происходит по причине потери внутрисосудистой жидкости любого генеза (дегидратация, кровотечения, перемещение жидкости в третье пространство) и влечет за собой снижение сердечного выброса и развитие артериальной гипотензии. В результате происходит активация компенсаторных механизмов и централизация кровообращения с перераспределением крови в жизненно важные органы – головной мозг и сердце.

Коррекция гипотензии в первую очередь направлена на устранение вероятной причины последней, но, как правило, следует начинать с уменьшения глубины анестезии и адекватной инфузионной терапии. При неудовлетворительном результате рекомендовано введение допамина или добутамина. Вазопрессоры (фенилэфрин, норэпинефрин, вазопрессин) применяются редко и могут приводить к снижению тканевой перфузии.

Гипертензия

Артериальная гипертензия (систолическое давление ˃ 160 мм. рт. ст., среднее давление ˃ 110 мм. рт. ст.) во время анестезии возникает редко. Зачастую она является признаком системного заболевания (хроническая почечная недостаточность (ХПН), гиперадренокортицизм, гипертиреоидизм, феохромоцитома, сахарный диабет) и требует коррекции до анестезии. Причинами интраоперационной гипертензии могут быть: недостаточная глубина анестезии, боль и гиперкапния.

Для экстренной коррекции артериальной гипертензии применяется эсмолол 0,5 мг/кг в/в, болюсно и далее 50–75 мкг/кг/мин ИПС (инфузия с постоянной скоростью) и амлодипин п/о в дозе 0,1–0,25 мг/кг каждые 24 часа.

Остановка сердца

Остановка сердца – это динамический процесс, возникающий при отсутствии сокращений миокарда, результатом чего является асистолия желудочков, электромеханическая диссоциация, желудочковая тахикардия без пульса и фибрилляция желудочков. Успешное лечение остановки сердца зависит от ранней диагностики. При остановке сердца в течение 4–5 минут развивается стойкое повреждение мозга в результате гипоксии и ишемии. Как только остановка сердца будет обнаружена, необходимо немедленно начать проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Основная цель СЛР – обеспечить приток крови к мозгу и сердцу до восстановления спонтанного кровообращения.

К сожалению, в подавляющем большинстве случаев СЛР имеет неудовлетворительные результаты. По статистике, восстановить спонтанное кровообращение удается у 28–35 % собак и у 42–44 % кошек. После СЛР показатели выживаемости снижаются на 6 % у собак и на 7 % у кошек. Для того чтобы обеспечить максимальные шансы на успех при проведении СЛР, персонал ветеринарной клиники должен быть подготовлен к быстрой и слаженной работе в экстренной ситуации.

Veterinary Anesthesia and Analgesia / The Fifth Edition of Lumb and Jones / 2015 г.

Anesthesia for the Pet Practitioner / 2011 г.

Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. / 2011 г.

Perioperative Care, An Issue of Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice / Lori S. Waddell / 2015 г.

Атлас по анестезиологии / Норберт Ревер, Хольгер Тиль / 2013 г.

Источник

Видео

Осложнения анестезии/Anesthetic complications

Еще фото

Автор (ы): А.Н. МАЛЬЦЕВА врач анестезиолог-реаниматолог, руководитель отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии ветеринарной клиники «Белый Клык», Москва
Журнал: №6-2017

Ключевые слова: гипотензия, гипоксемия, гиповентиляция, осложнения анестезии

Key words: hypotension, hypoxemia, hypoventilation, anesthetic complications

В статье описаны основные причины осложнений во время анестезии и способы их коррекции.

Management of anesthetic complications is described in this article.

Необходимость анестезии часто пугает владельцев животных и врачей, отчасти поэтому анестезиологи кажутся какими-то очень смелыми людьми, почти волшебниками. Страх обусловлен тем, что можно пойти со здоровым животным на плановую процедуру, а в итоге получить мертвого пациента. К сожалению, такое рано или поздно случается в практике любого врача. И главный вопрос, который нас потом интересует: «Почему это произошло?» Часто можно услышать объяснение, что это был «плохой» препарат («раньше пользовался другим и все нормально было»), «плохой» пациент (брахицефал, аллергик и т.д.) или какие-то другие обстоятельства. На самом деле, медицинская и зарубежная ветеринарная статистика говорит о том, что большинство случаев гибели во время анестезии – это вина врача. Попробуем разобраться, что же должно произойти с нашим пациентом, чтобы он погиб во время анестезии.

Как правило, во время анестезии первичного поражения ЦНС не происходит (если, конечно, не применялся рауш-наркоз). В большинстве случаев пациент во время анестезии погибает из-за нарушений гемодинамики или дыхания. Экстренные и нестабильные пациенты погибают по этим же причинам, просто у них риск таких нарушений гораздо выше.

Эффективность дыхания пациента оценивается двумя параметрами – уровень кислорода в крови (в случае его снижения мы будем говорить о том, что организм страдает от гипоксии) и уровень углекислого газа (повышение называют гиповентиляцией). Во время нормального дыхания в повседневной жизни эти два параметра взаимосвязаны – если задержать дыхание во время чтения данной статьи, то в крови начнет расти углекислый газ и снижаться кислород. Во время некоторых заболеваний и анестезии корреляция не всегда такова. Повышаться или понижаться может только один из этих параметров. Представим себе, что у нас есть пациент, который во время анестезии дышит редко и/или делает недостаточно глубокие вдохи. При этом такой пациент получает дополнительно кислород через маску. Таким образом, недостаточное поступление кислорода из-за плохих вдохов будет компенсироваться его повышенным содержанием во вдыхаемом воздухе (кислородная маска), при этом углекислый газ не будет хорошо выводиться (дыхание кислородом не поможет «выгнать» углекислый газ из организма). В итоге мы получим пациента с розовым языком и хорошей сатурацией (потому что кислорода достаточно), но который при этом серьезно страдает от гиповентиляции (неэффективное дыхание не позволяет эвакуировать углекислый газ в нужной объеме).

В связи с этим очень важно во время анестезии контролировать оба параметра – оксигенацию (с помощью пульсоксиметра) и вентиляцию (с помощью капнографа). Если капнографа в операционной нет, то надо тщательно следить за характером дыхания пациента – на сколько частые и глубокие вдохи он делает. Если есть малейшие сомнения в эффективности дыхания или нет возможности его тщательно контролировать, – то лучше использовать респираторную поддержку (с помощью мешка Амбу или аппарата искусственной вентиляции легких). Можно привести множество примеров, когда пациент страдает из-за неэффективного дыхания, не очевидного врачу: например, пациенты с избыточной массой тела, с увеличенным объемом живота (беременные, заворот желудка) – им тяжело себя «продышать» в состоянии наркоза, поэтому, несмотря на наличие вдохов, они не всегда могут обеспечить себе эффективный газообмен. Если процедура под анестезией короткая, то они могут пережить кратковременную гиповентиляцию, если длительная – то могут погибнуть. И такое осложнение может стать для врача сюрпризом – ведь пациент дышал, а потом «внезапно» умер.

Последствия гипоксии и гиповентиляции могут различаться. Попробуем представить себе, какие нарушения дыхания могут произойти и какие последствия для этого могут быть у пациента.

Итак, пациент может совсем перестать дышать. Например, из-за глубины анестезии. Если врач это быстро не заметил, в крови быстро начнет снижаться кислород, накапливаться СО₂, и пациент быстро погибнет.

Однако нарушения не всегда настолько выражены. Пациент может какое-то время страдать из-за гипоксии – например, если дыхание есть, но не достаточно эффективное (умеренную нехватку кислорода легко пропустить, не имея средств мониторинга, поскольку цвет языка при сатурации 88% может казаться розовым, но такой пациент уже испытывает гипоксию). В этом случае пациент не погибнет сразу. Медленно будет повреждаться работа его внутренних органов из-за нехватки кислорода. Более всего будут страдать органы, наиболее чувствительные к этому. Прежде всего, головной мозг. Это одна из проблем у людей, которые перенесли длительную гипоксию (долгая интубация, неэффективная искусственная вентиляция легких). Она приводит к повреждению головного мозга, не всегда вызывая полную его гибель, но может сказаться на когнитивных функциях. У наших пациентов такие нарушения менее заметны (сложно оценить, насколько у кошки, скажем, ухудшилась память или способность к обучению), поэтому наши пациенты чаще «прощают» нам непродолжительную нехватку кислорода. Однако если дефицит его был значимым или долго продолжался, мы можем наблюдать значительные отклонения в работе центральной нервной системы, нарушение сознания, – пациент не приходит в себя или просыпается, но остается угнетенным, заторможенным. Разумеется, при длительной гипоксии могут страдать другие органы, и пациент может погибнуть.

Надо упомянуть, что, несмотря на часто употребляемый термин «гипоксия», применение антиоксидантов не сможет профилактировать осложнения, когда пациент плохо дышит. Нет ни одного доказательства, что их применение в премедикации или во время анестезии поможет животному пережить нехватку кислорода. Поэтому лучше приложить усилия на поддержание нормального дыхания, а не на введение антиоксидантов.

Если у пациента гиповентиляция – она, в свою очередь, приводит к респираторному ацидозу. Одно из осложнений ацидоза – гиперкалиемия, от которой может погибнуть пациент. Еще раз подчеркнем, что когда пациент дышит кислородом, гиповентиляция может развиться несмотря на то, что кислород в крови (и показатели пульсоксиметра) будут в норме. Для эвакуации углекислого газа пациент должен его выдыхать, то есть совершать достаточно частые и глубокие дыхательные движения. Поэтому даже пациент с нормальной сатурацией, если он сам дышит неэффективно или есть неполадки с искусственной вентиляцией, может погибнуть от гиперкапнии.

Чтобы профилактировать нарушения дыхания, необходим мониторинг.

Есть несколько способов контроля дыхания:

физикальный осмотр (частота, глубина дыхания, цвет слизистых оболочек (цианоз при гипоксемии));

инструментальный мониторинг: пульсоксиметрия (показатель сатурации артериальной крови – насыщенности кислородом) и капнография (мониторинг углекислого газа);

лабораторный мониторинг: газы артериальной крови позволяют оценить содержание кислорода и углекислого газа в крови.

Часто расширенный мониторинг не доступен ветеринарному врачу. Однако даже тщательный физикальный контроль может значительно снизить риск осложнений.

Возможные нарушения дыхания и их причины можно разделить на несколько групп.

Чтобы предотвратить нарушения дыхания, необходимо предусматривать все эти возможные причины.

Обследовать пациента до операции, чтобы еще до анестезии выявить возможные сопутствующие заболевания легких. Бронхоспазма у собак обычно не бывает, в редких случаях он может наблюдаться у кошек. Поэтому важно проводить интубацию только после того, как животное достигло нужной глубины анестезии. Также можно орошать голосовую щель лидокаином 1%, чтобы уменьшить раздражение верхних дыхательных путей.

Для профилактики нарушения работы аппарата и контура нужен контроль оборудования до операции. Существует практика создания чек-листов: список того, что надо проверить до начала работы с оборудованием и подключения к нему пациента.

Для профилактики нарушения проходимости дыхательных путей необходимо интубировать всех пациентов групп риска на любые процедуры под анестезией. Например, брахицефалы могут относительно нормально дышать в повседневной жизни, однако во время анестезии, когда ткани гортани расслаблены, может возникнуть обструкция дыхательных путей. При этом пациент будет дышать, но из-за полной или частичной обструкции дыхание будет неэффективным. Этот момент легко попустить, поэтому лучше интубировать всех собак с брахицефалическим синдромом на процедуры под анестезией.

Для обеспечения эффективного дыхания лучше проводить вспомогательную респираторную поддержку всем пациентам групп риска или когда мониторинг невозможен. Например, пациенту в тяжелом состоянии на экстренной операции, с избыточным весом или пациенту маленького размера (сложно тщательно контролировать дыхание и цвет слизистых, так как он целиком закрыт хирургическим бельем) лучше сразу проводить искусственную вентиляцию легких аппаратом, мешком Амбу или с помощью резервного мешка аппарата для ингаляционной анестезии.

Помимо первичных проблем с дыханием, осложнения могут возникнуть и ятрогенные. Например, пневмоторакс при травме легких при неправильном подборе режимов вентиляции. Еще одной ошибкой является подсоединение вплотную или очень близко трубки с кислородом к эндотрахеальному тубусу. Если скорость потока кислорода большая, и диаметр трубки для подачи кислорода близок к диаметру эндотрахеального тубуса, возможна ситуация, когда кислорода в дыхательные пути поступает гораздо больше, чем успевает выходить. В таком случае возможна травма дыхательных путей (поскольку они перерастягиваются кислородом) с развитием пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы. Иногда такие осложнения могут стать фатальными.

Еще одно возможное осложнение – травма трахеи при интубации. Травмировать трахею можно как при непосредственном введении тубуса в голосовую щель (если используется слишком толстый тубус, жесткий проводник), так и путем избыточного раздувания манжеты. При разрыве трахеи и крупных бронхов воздух попадает под кожу и в средостение. Появление подкожной эмфиземы во время или в первые дни после анестезии может говорить о ятрогенной травме трахеи во время интубации (иногда симптомы появляются отсроченно, в течение нескольких дней после операции.

Второй проблемой, которая может привести к гибели пациента во время анестезии, является нарушение гемодинамики – падение артериального давления. Так же, как и при нарушениях дыхания, могут быть совсем тяжелые нарушения (например, полная остановка кровообращения), которые приводят к немедленной гибели пациента. Однако возможны ситуации, когда нарушения не так очевидны, и умеренная гипотензия может быть не очевидна при физикальном осмотре. Если она длится короткое время, то здоровый пациент сможет ее пережить. Однако если гипотензия длится длительно (больше нескольких минут) или пациент не стабилен, последствия могут быть очень тяжелыми. Нарушения гемодинамики приводят к нарушению перфузии органов, то есть нарушается доставка к ним кислорода и питательных веществ. Чем более выражена гипотензия и чем дольше она продолжается, тем более выражены будут ее последствия. Прежде всего будут страдать органы-мишени: головной мозг, сердечная мышца, кишечник (особенно у собак), легкие (особенно у кошек) и почки. Таким образом, пациент, переживший тяжелую длительную гипотензию, может не погибнуть сразу во время операции, но иметь в последующем различные осложнения. Если у него пострадает центральная нервная система, то пациент может не проснуться вообще, впасть в кому, может ослепнуть или иметь другие неврологические нарушения, может развиться острая почечная недостаточность, наблюдаться рвота, диарея, атония ЖКТ или некардиогенный отек легких (в зависимости от того, какие органы пострадали). Обычно такие пациенты никак не могут «отойти» от наркоза, остаются вялыми, не восстанавливаются, у них развиваются различные осложнения, связанные с нарушением работы пораженных из-за гипотензии органов. Надо отметить, что внезапные фатальные нарушения гемодинамики, особенно, у стабильного пациента, практически невозможны. Однако из-за несовершенств мониторинга ранние отклонения, еще обратимые, могут быть не замечены. Поэтому гибель пациента будет казаться врачу неожиданной, хотя нарушения постепенно прогрессировали в течение длительного времени.

Чтобы такого не произошло, необходимо тщательно контролировать и корректировать нарушения гемодинамики. К сожалению, антиоксиданты не могут компенсировать недостаточность кровообращения (как и в случае с нарушением дыхания), поэтому нет смысла применять их для профилактики.

Как и во многих других случаях, профилактика в данном случае – основной способ сохранить жизнь пациенту. Очень важно контролировать гемодинамику во время анестезии. Чем больше способов контроля гемодинамики мы имеем, тем выше шанс, что мы не пропустим какие-либо нарушения на раннем этапе.

Для контроля гемодинамики у нас есть несколько способов:

физикальный контроль: оценка пульса (на бедре, плюсне, языке), цвет слизистых оболочек и скорость наполнения капилляров;

инструментальный мониторинг: инвазивное/неинвазивное измерение артериального давления, ЭКГ-мониторинг, амплитуда фотоплетизмограммы;

лабораторные показатели: наличие метаболического ацидоза в газах крови или высокий лактат могут косвенно говорить о нарушениях гемодинамики.

Причины, которые вызывают снижение давления у пациента во время анестезии, могут быть разными, но глобально их можно разделить на 3 группы.

Источник

У собаки остановилось сердце во время операции

Собака погибла из-за неграмотно проведенной операции ветеринарным врачом